Nichtinvasive Diagnostik der chronisch stabilen koronaren Herzkrankheit: evidenzbasierte und nicht evidenzbasierte diagnostische Algorithmen

Zusammenfassung

In Deutschland hat jeder zweite Linksherzkatheter keine unmittelbare interventionelle oder operative Konsequenz. Ein wesentlicher Grund für die eingeschränkte Indikationsqualität vieler Herzkatheteruntersuchungen liegt in der Unschärfe der nichtinvasiven Vordiagnostik, die sich in Deutschland überwiegend auf die klinische Symptomatik und das Belastungs-EKG stützt. Das Belastungs-EKG hat aber erhebliche Limitationen; Hauptprobleme sind die fehlende Ergometrierbarkeit zahlreicher, insbesondere älterer Patienten und die fehlende Interpretierbarkeit des Belastungs-EKGs bei bereits pathologischem Ruhe-EKG. Nach der Nationalen Versorgungsleitlinie Chronische KHK (NVL KHK) aus dem Jahr 2006, die erstmalig für Deutschland die evidenzbasierten diagnostischen Algorithmen aus den Leitlinien des American College of Cardiology und der American Heart Association (ACC/AHA) übernommen hat, kommen als gleichberechtigte bildgebende Verfahren die Stressechokardiographie mit körperlicher oder pharmakologischer Belastung, die SPECT-Myokardszintigraphie mit körperlicher oder pharmakologischer Belastung, die Dobutamin-Stress-Magnetresonanztomographie (DSMR) oder die Myokard-Perfusions-MRT mit pharmakologischer Belastung in Frage. Grundsätzlich ist kein bildgebendes Verfahren den anderen Methoden diagnostisch eindeutig überlegen, jedoch hat jedes Verfahren spezifische Vor- und Nachteile, die bei der Indikationsstellung an den individuellen Patienten angepasst werden sollten. Entscheidend ist der gesicherte hohe negativ-prädiktive Wert eines normalen Stress-Imaging-Befundes von 99 %, gleichbedeutend mit einer sehr niedrigen kumulativen Wahrscheinlichkeit (< 1 %) für einen kardialen Tod oder einen Myokardinfarkt innerhalb von wenigstens 12 Monaten, so dass i. d. R. innerhalb der nachfolgenden 12 Monate auf eine invasive Koronarangiographie verzichtet werden kann. Im Gegensatz zu diesen etablierten und evidenzbasierten Empfehlungen der NVL KHK, bei denen die funktionelle Ischämiediagnostik im Mittelpunkt steht, haben sich in den letzten Jahren in vielen diagnostischen Zentren eigenständige, nicht evidenzbasierte Algorithmen entwickelt, in denen die morphologische Koronardiagnostik mittels CT-Koronarangiographie die Funktion der funktionellen Ischämiediagnostik übernommen hat. Über den gesicherten prognostischen Stellenwert des Kalzium-Scores hinaus fehlt aber bislang die wissenschaftliche Evidenz für eine diagnostische Überlegenheit der morphologieorientierten CT-Koronarangiographie im Vergleich zur Ischämiediagnostik mittels bildgebender Verfahren. Ein innovativer Ansatz einer modernen Stufendiagnostik stellt der vom britischen National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) im Jahr 2010 dem National Health Service (NHS) empfohlene Algorithmus für Patienten mit mittlerer KHK-Vortestwahrschenlichkeit (10–90 %) dar. Patienten mit einer KHK-Vortestwahrscheinlichkeit von 10–29 % sollen demnach als First-line-Methode zunächst ein CT-basiertes Kalzium-Scoring, Patienten mit einer KHK-Vortestwahrscheinlichkeit von 30–60 % zunächst ein funktionelles Stress-Imaging-Verfahren und Patienten mit einer KHK-Vortestwahrscheinlichkeit von 61–90 % wie bei einer KHK-Vortestwahrscheinlichkeit über 90 % möglichst direkt eine invasive Koronarangiographie bekommen.

Abstract

In Germany, every second left heart catheterization has no immediate interventional or surgical consequence. One main reason for this limited quality of indication of many left heart catheterizations is presumably the inaccuracy of preinvasive testing that is mainly based on clinical evaluation and exercise ECG in Germany. However, exercise electrocardiography has several limitations. The central issues are the inability to exercise in many, especially elderly patients, and the missing interpretability of the stress ECG in cases with already pathological rest ECG. In 2006, the “Nationale Versorgungsleitlinie Chronische KHK (NVL KHK)” was published in Germany, adopting for the first time the evidence-based algorithms of the American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) guidelines for non-invasive stress testing and complementary stress imaging. Stress imaging methods considered comparable and interchangeable are the following: stress echocardiography combined with physical or pharmacological stress testing, myocardial perfusion imaging with physical or pharmacological stress testing, dobutamine stress magnetic resonance imaging (DSMR), or myocardial perfusion magnetic resonance imaging (MRI). Basically, no stress imaging method is definitely superior to the others, each method has its own advantages and disadvantages that should be considered and adjusted to the individual patient. Of pivotal importance of all stress imaging methods is the high negative predictive value of 99% of a normal study predicting a very low (< 1%) cumulative likelihood of cardiac death or myocardial infarction for at least the next 12 months. Hence, in most clinical circumstances, coronary angiography is not necessary during the 12 months subsequent to a normal stress imaging study. In contrast to these established and evidence-based recommendations of the “Nationale Versorgungsleitlinie Chronische KHK” mainly focusing on ischemia stress imaging, many diagnostic centers have developed their own non-evidence based algorithms. In these non-evidence based algorithms the morphology-oriented non-invasive CT coronary angiography has taken over the diagnostic part of evidence-based ischemia stress imaging. However, beyond the scientifically established prognostic value of calcium scoring, there is so far no scientific evidence showing that morphology-oriented CT coronary angiography protocols are superior to functional stress imaging. A new innovative approach of staged non-invasive diagnostics for patients with intermediate likelihood (10–90%) of coronary artery disease are the 2010 recommendations of the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) guiding the National Health Service (NHS) in the United Kingdom. Following this guidance, in patients with an estimated likelihood of CAD of 10–29% CT calcium scoring should be offered as first-line method, in patients with an estimated likelihood of CAD of 30–60% non-invasive functional imaging should be offered primarily, and in patients with an estimated likelihood of CAD of 61–90%, as in patients with an estimated likelihood of CAD of more than 90%, invasive coronary angiography should be preferred.