Zur präoperativen Risikoevaluation erwachsener Patienten vor elektiven, nichtkardiochirurgischen Eingriffen

Zusammenfassung

Hintergrund

Die Indikationsstellung diagnostischer Verfahren zur präoperativen Evaluation wurde in aktuellen, interdisziplinären Fachempfehlungen kritisch hinterfragt, und es wurden neue Empfehlungen ausgesprochen. Unklar ist, wie in den ersten Monaten nach Publikation die diesbezügliche Praxis bei den klinisch tätigen Anästhesisten aussah.

Methode

Drei Monate nach Veröffentlichung wurden alle in einer hessischen Klinik angestellten Anästhesisten für eine Datenerhebung durch Onlinebefragung (OB) und Interviewbefragung (IB) eingeladen. Es wurden Bekanntheit, Akzeptanz und Umsetzung der Empfehlungen in die tägliche Praxis untersucht. Ferner wurden allgemein und anhand von 2 Fallbeispielen die Indikationen gängiger Diagnostikverfahren untersucht und hinsichtlich der Übereinstimmung mit den Empfehlungen verglichen.

Ergebnisse

An der Studie nahmen 396 der kontaktierten Ärzte (29 %) teil. Es gaben 30 % der Antwortenden an, mit der Empfehlung vertraut zu sein, 34 % äußerten Teilwissen, 20 % nur Kenntnis der Veröffentlichung, und für 16 % war alles unbekannt. In der IB waren die Kenntnisse noch geringer. Für zumindest überwiegend sinnvoll hielten 90 % der Ärzte die Empfehlung. Die Bereitschaft zur Umsetzung wurde von fast der Hälfte erklärt. Für das 12-Kanal-EKG und die Thoraxröntgenuntersuchung sind hausinterne Standards die häufigste Indikation. Demgegenüber werden die Echokardiographie, die Lungenfunktionsuntersuchung und die Belastungselektrokardiographie überwiegend nach eigener Einschätzung indiziert; hierbei korrelierten die klinischen Begründungen häufig nicht mit den Empfehlungen. Bei den Fallbeispielen wies die Indikationsstellung der diagnostischen Maßnahmen in der IB meist ein größeres Ausmaß an Konformität mit den Empfehlungen auf als bei der OB.

Schlussfolgerung

Entsprechend dem hohen Stellenwert hausinterner Standards für die Indikationsstellung diagnostischer Verfahren erscheint die Erstellung von empfehlungskonformen eigenen Standards als sinnvolle Möglichkeit, die Implementierung der Empfehlungen zu fördern.

Abstract

Background

The German Societies of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Internal Medicine and Surgery have recently published for the first time joint recommendations for the evaluation of adult patients prior to elective non-cardiac surgery. In these recommendations indications for preoperative diagnostic procedures were critically revised and updated. It was unclear to what extent these recommendations were known among German anesthesiologists, how the recommendations were perceived and to what extent they were put into practice. The indications of five common diagnostic procedures in the context of the preoperative evaluation were also unknown.

Methods

Three months after publication of the recommendations, all anesthesiologists employed at hospitals in the state of Hessen were requested to take part in an online survey (OS). In the first part of the OS participants were asked about familiarity with the recommendations, opinions concerning the utility of the recommendations and to what extent they were implemented. In the second part of the OS participants were questioned in general and in the context of two common case scenarios about indications for electrocardiograms (ECG), chest radiographs (chest x-ray), echocardiograms, spirometry and extended cardiac diagnostics, such as stress ECG. In addition, participants of the OS were requested to take part in an interview survey (IS) addressing the same topics. The purpose of the IS was to detect any bias caused by the anonymous character of the OS which could lead to an overestimated self-assessment. Answers of the IS were not compared to the results of the corresponding answers given online by the same anesthesiologist but only analyzed together with the other results of the IS for comparison with the results of the OS.

Results

Of the contacted anesthesiologists 396 (29 %) took part in the OS of which 100 took part in the IS. According to the OS 30 % were familiar and 34 % were partially familiar with the recommendations, 20 % just knew that recommendations had been published and 16 % did not even know about the publication. The corresponding results of the IS were 16 %, 36 %, 28 % and 20 %, respectively. Of the participants 90 % (OS) and 89 % (IS) considered the recommendations at least to be predominantly reasonable and useful and 66 % (OS) of the participants tried to implement or at least to partially implement the recommendations (IS only 33 %).

Concerning the indications for the different diagnostic procedures, the results of the OS showed that hospital guidelines (44 %) and patient age (32 %) were the most frequent indications for a preoperative ECG. Hospital guidelines (40 %) and own judgement (39 %) were the most common indications for a preoperative chest x-ray and patient age still accounted for 18 % of the indications. In contrast, echocardiography (67 %), spirometry (61 %) and extended cardiac diagnostics (70 %) were primarily indicated based on own judgement. However, reasons given in this context were frequently (77 %) not in agreement with the recommendations.

Comparing the results of the OS to those of the IS with respect to the indications of the different diagnostic procedures for the common case scenarios showed a varying degree of consistency with the recommendations. In both cases responses to the IS concerning the indications for the different diagnostic procedures were mostly in accordance with the recommendations compared to answers obtained in the OS. Indications for the chest x-ray showed the worst degree of consistency with the recommendations.

Conclusions

Corresponding to the high significance of local standards for the decision of indicating preoperative diagnostic procedures, the development of local standards that are in agreement with the recommendations seems to be a reasonable way to facilitate the implementation of the recommendations.

Anhang zum Methoden- und Ergebnisteil

Ermittlung der Kliniken in Hessen und anschließende Ermittlung der Anästhesieabteilungen

Das Auffinden der Kliniken in Hessen erfolgte durch eine Internetsuche („Kliniken und Hessen“ und „Krankenhäuser in Hessen“), das Internetportal http://www.kliniken.de (PLZ-Regionen 34, 35, 36, 37, 60, 61, 63, 64, 65), die Internetseite der Hessischen Krankenhausgesellschaft (http://www.hkg-online.de), die Internetseite http://www.deutsches-krankenhaus-verzeichnis.de und durch den Besuch der Internetseite des hessischen Sozialministeriums (Hessischer Krankenhausrahmenplan).

Die Identifizierung der Anästhesieabteilungen orientierte sich an dem Zielkriterium einer etablierten Anästhesieabteilung, die in eine Klinikstruktur integriert war. Als Ausschlusskriterium wurden Krankenhäuser mit anästhesiologischen Belegärzten (zum Zeitpunkt der Umfrage 22) und Praxiskliniken definiert.

Sofern noch Unklarheiten bestanden, wurde die Homepage der jeweiligen Kliniken besucht und dort nach einer Anästhesieabteilung bzw. anästhesiologischer Klinik gesucht.

Aus verschiedenen Gründen werden Kliniken teilweise ortsübergeifend zusammengelegt. Bei 12 der 85 identifizierten Abteilungen bestehen derartige Kooperationen. Mithilfe der Homepages der Kliniken wurde eine Recherche nach dem jeweils zuständigen Ansprechpartner bzw. Abteilungsleiter durchgeführt. Bei 81 der 85 Kliniken konnte ein Chefarzt oder standortleitender Oberarzt festgestellt werden. Diese Kollegen wurden schriftlich über die Studie informiert und zudem gebeten, die Informationen über die Studie sowie Zugangsdaten für die Erhebung an die eigenen Mitarbeiter weiterzuleiten. Eine Kontrolle, ob diese die Information tatsächlich weitergeleitet wurde, fand nicht statt. Vor dem Hintergrund dieser den Autoren ebenso bewussten Problematik wurde auf die im Folgenden geschilderte Weise versucht, möglichst alle angestellten Anästhesisten der 85 identifizierten Kliniken zu erreichen.

Es erfolgte eine zusätzliche, schriftliche Einladung an alle klinisch angestellten Mitglieder der DGAI und des BDA 4 Wochen nach Versendung der Einladungsscheiben an die Chefärzte.

Ab 8 Wochen nach Versendung der Einladungsschreiben fand ein persönlicher Besuch von 73 dieser Kliniken durch den Doktoranden dieser Studie mit begleitender Verteilung eines Handzettels in (soweit vorhanden) persönliche Postfächer bzw. Hinterlegung der Handzettel im Abteilungssekretariat, den Aufenthaltsräumen (soweit zugänglich) und der Anästhesieambulanz (alles Räumlichkeiten, in denen Anästhesisten angetroffen werden können, um sie über die Studie zu informieren und um die Teilnahme zu bitten). Die 12 restlichen Kliniken, die nicht persönlich aufgesucht wurden, waren sämtlich Kliniken der Grundversorgung (insgesamt 44 Mitarbeiter). Hier bestand teilweise eine explizite Teilnahmeverweigerung bei der telefonischen Kontaktaufnahme seitens der Chefärzte oder eine ortsübergreifende Zuständigkeit mit einer bereits besuchten Klinik. Darüber hinaus wurden Einladungs-E-Mails an alle über die entsprechende Homepage der Klinik zugänglich gemachten dienstlichen E-Mail-Adressen verschickt.

Grundlage der Konformität mit den Fachempfehlungen

Die im Folgenden aufgeführten Indikationsgrundlagen für die erfassten Untersuchungen wurden den Fachempfehlungen entnommen und dem Konformitätsabgleich zugrunde gelegt.

Elektrokardiographie

Ein EKG ist, unabhängig vom Alter, bei anamnestisch unauffälligen und kardial symptomfreien Patienten nicht indiziert. Bei Eingriffen mit hohem oder mittlerem kardialen Risiko bei symptomfreien Patienten mit mehr als einem kardialen Risikofaktor wird ein EKG empfohlen. Grundsätzlich ist ein EKG ebenso indiziert bei Patienten mit klinischen Hinweisen auf eine ischämische Herzerkrankung, Klappenvitien, Herzinsuffizienz oder bei Trägern von implantierten Kardiodefibrillatoren (ICD). Bei symptomfreien Schrittmacherträgern ist ein EKG nicht erforderlich, sofern die regelmäßigen Kontrolltermine eingehalten wurden.

Thoraxröntgen

Eine Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane ist nur dann sinnvoll, wenn eine Verdachtsdiagnose mit Relevanz für das anästhesiologische Vorgehen abgeklärt werden soll, insbesondere bei neu aufgetretenen Symptomen. Bei bekannter, stabiler Lungenerkrankung ohne akute pathologische Zeichen ist dies nicht der Fall. Das Patientenalter spielt primär keine Rolle.

Echokardiographie

Diese Untersuchung wird bei Patienten mit neu aufgetretener Dyspnoe unklarer Genese sowie bei Patienten mit bekannter Herzinsuffizienz und Zunahme der Symptomlast empfohlen. Bei bisher nichtabgeklärten Herzgeräuschen sollte eine Echokardiographie vor Eingriffen mit mittlerem oder hohem kardialen Risiko in Erwägung gezogen werden. Analog zum Thoraxröntgen in Bezug auf eine pulmonale Erkrankung stellt das alleinige Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit (KHK) oder Herzinsuffizienz an sich keine Indikation für eine Echokardiographie dar, sofern deren Verlauf stabil ist.

Lungenfunktionsdiagnostik

Sie wird bei Patienten mit neu aufgetretener oder akut exazerbierter Lungenerkrankung zwecks Einschätzung des Schweregrads und Therapiekontrolle angeraten. Wiederum gilt das Vorliegen einer bekannten, aber stabilen pulmonalen Erkrankung – ausgenommen in der Thoraxchirurgie – nicht als Indikation.

Belastungselektrokardiographie

Art und Umfang einer erweiterten kardialen Diagnostik sollen prinzipiell von den hinzugezogenen Kardiologen festgelegt werden. Nichtinvasive Belastungstests (wie Belastungs-EKG) werden dann als sinnvoll angesehen, wenn bei Patienten mindestens 3 kardiale Risikofaktoren und eine eingeschränkte (weniger als 4 metabolische Äquivalente) bzw. unbekannte Belastbarkeit vor einem Hochrisikoeingriff vorliegen. Bei bis zu 2 kardialen Risikofaktoren, ebensolcher Belastbarkeit und vor einem Eingriff mit mittlerem kardialen Risiko könne sie erwogen werden.

Entwicklung der Fallbeispiele

Die Auswahl geeigneter Fallbeispiele erfolgte unter Berücksichtigung der Tatsache, dass die überwiegende Zahl der Kliniken zumindest eine allgemeinchirurgische Abteilung besitzt und Darmeingriffe die häufigsten Operationen in Deutschland darstellen [18]. Aus diesem Bereich wurde die Hemikolektomie als Eingriff mit aus anästhesiologischer Sicht mittlerem Operationsrisiko gewählt. Zudem bestand bei den Autoren die Auffassung, dass die anästhesiologische Betreuung eines derartigen Eingriffs zu den facharztrelevanten Kernkompetenzen eines Anästhesisten gezählt werden darf und davon ausgegangen werden kann, dass dies auch klinisch durch anästhesiologische Kollegen aus Fachkliniken ohne Viszeralchirurgie nachvollziehbar ist.

Die beiden Fälle wurden durch einen Facharzt für Anästhesiologie entwickelt und durch 2 weitere Fachärzte unabhängig voneinander inhaltlich und formal überprüft. Während bei dem ersten Fallbeispiel eine gut kompensierte kardiale Vorerkrankung und ein elektiver Eingriff im Zentrum stehen, sind im zweiten Fallbeispiel eine kardial deutlich eingeschränkte Belastbarkeit mit Angina-pectoris(AP)-Symptomatik unter stärkerer Belastung und eine höhere operative Dringlichkeit miteinander verknüpft (Infobox 1).

Fallbeispiele

Bezüglich der präoperativen Diagnostik erfordert der erste Fall gemäß den Fachempfehlungen von 2010 nur ein EKG. Jegliche darüber hinausgehende Diagnostik wurde als nichtleitlinienkonform angesehen. Für den 2. Fall sind, aus Sicht der Autoren, durch die Fachempfehlungen neben dem EKG auch eine Echokardiographie, ein Thoraxröntgen und eine erweiterte kardiale Diagnostik wie z. B. ein Belastungs-EKG zu rechtfertigen. Dagegen wurde die Indikation zur Lungenfunktionsdiagnostik als nichtleitlinienkonform gewertet.

Tab. 7 Erweiterte Auswertung der Fallbeispiele

Tab. 8 Umgang mit der häuslichen Dauermedikation (Onlinebefragung)

Tab. 9 Umgang mit Insulin in der Prämedikation von Typ-1- und Typ-2-Diabetes-Patienten