Die primäre Operation stellt beim Ovarialkarzinom eine möglichst komplette Tumorreduktion aller Tumorherde durch ein spezialisiertes Team mit gynäkoonkologisch erfahrenen Operateuren dar. Ziel der Primäroperation ist die vollständige Entfernung aller makroskopisch sichtbaren Tumorabsiedlungen (optimales Tumordebulking, R0-Resektion).

Bei Patientinnen mit hoher Tumorlast (mit Infiltration der Porta hepatis, der Mesenterialwurzel, ausgeprägtem Pleuraerguss und/oder massivem Aszites) und/oder signifikanter Komorbidität ist eine neoadjuvante Chemotherapie indiziert.

Der systemischen Therapie kommt insbesondere beim Ovarialkarzinom besonders große Bedeutung zu.

A) Systemische Therapien

A1) (Adjuvante) systemische Erstlinientherapie

Die Kombination von Carboplatin und Paclitaxel stellt in der ersten Linie („first line“ = adjuvant, postoperativ) den Therapiestandard dar. In den Stadien IIIb–IV kann die Zugabe von Bevacizumab parallel zur Chemotherapie und danach als Konsolidierungstherapie über insgesamt 15 Monate [1, 2] v. a. bei großer Tumorlast/großen Aszitesmengen erwogen werden [3].

Alternativ zu Carboplatin und Paclitaxel kann z. B. bei präexistenter Nervenschädigung die Kombination von Carboplatin und PEG-liposomalem Doxorubicin eingesetzt werden [4].

A2) Poly-ADP-Ribose-Polymerase(PARP)-Hemmer

PARP-Hemmer hemmen die Basenexzisionsreparatur nach DNA-Schädigung und können damit zum Absterben der Tumorzellen führen. Olaparib ist entsprechend der SOLO1-Studie im Stadium III–IV beim Nachweis einer BRCA-Mutation primär nach Ansprechen auf eine (neo-)adjuvante platinhaltige Erstlinienchemotherapie indiziert. Die BRCA-Mutation wird dabei im Tumor (somatisch) oder (seltener) in der Keimbahn möglichst rasch nach der Primärdiagnose eines serösen High-grade-Ovarialkarzinoms bestimmt. In der beschriebenen Zulassungsstudie war Olaparib als Erhaltungstherapie im Vergleich zu Placebo bei allen Patientinnen wirksamer, und das unabhängig vom Resttumor oder Tumorstatus vor Beginn dieser Therapie [5]. Olaparib ist bei Patientinnen sowohl mit BRCA1- als auch mit BRCA2-Mutation hochwirksam. Dieser Effekt scheint bei BRCA2-Mutation noch ausgeprägter zu sein als bei BRCA1-Mutation [6].

Mittlerweile ist nach initialer Remission auf eine platinhaltige Erstlinientherapie eine Therapie mit PARP-Inhibitoren unabhängig vom BRCA- bzw. HRD-Status (Homologer Rekombinationsdefekt) indiziert: Olaparib in Kombination mit Bevacizumab für 2 Jahre, Niraparib als Monotherapie für 3 Jahre.

A3) Erhaltungstherapie mit Antihormonen

Patientinnen mit Hormonrezeptor-positivem serösem Low-grade-Ovarialkarzinom im Stadium II–IV, bei welchen nach initialer tumorreduktiver Operation die adjuvante Chemotherapie (Platin/Paclitaxel bei 83 %) abgeschlossen war, haben von einer Erhaltungstherapie mit Antihormonen, zumeist Letrozol oder Tamoxifen, über 33 Monate signifikant bezüglich des progressionsfreien und auch Gesamtüberlebens profitiert [7].

B) Systemische Rezidivtherapie

B1) Chemotherapie beim platinsensitiven Rezidiv des Ovarialkarzinoms (zweite und weitere Linien)

Als platinsensitiv gilt ein Rezidiv, wenn es frühestens 6 Monate nach der letzten platinhaltigen Chemotherapie auftritt. Auch wenn es beim Terminus „platinsensitiv“ Ausnahmen wie z. B. das seröse Low-grade-Karzinom mit späten Rezidiven trotz geringer Platinsensitivität gibt und das Ansprechen auf eine Therapie vielmehr ein Kontinuum anstelle eines fixen Zeitraums bedeutet, ist diese Beschreibung klinisch doch weiterhin international etabliert. Für die Zweitlinienchemotherapie gilt: Je länger das Intervall zwischen letzter adjuvanter Chemotherapie und dem Auftreten eines Rezidivs, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Tumoransprechens [8].

Als Zweitlinientherapie (Second-line-Therapie) kommt vorwiegend erneut die Kombination Carboplatin/PEG-liposomales Doxorubicin ± Bevacizumab infrage. Carboplatin/PEG-liposomales Doxorubicin und Bevacizumab hat gegenüber Carboplatin/PEG-liposomalem Doxorubicin hinsichtlich des progressionsfreien Überlebens einen signifikanten Vorteil gezeigt (MITO-MANGO-Studie 2018).

B2) Erhaltungstherapie mit PARP-Inhibitoren beim platinsensitiven Rezidiv des Ovarialkarzinoms nach initialem Tumoransprechen

Sie sind bei serösem, undifferenziertem Ovarialkarzinomrezidiv mit und ohne BRCA-Mutation nach erfolgreicher Platintherapie, d. h. nach Erreichen einer Remission indiziert [9, 10].

Es stehen in der Rezidivsituation 3 PARP-Inhibitoren zur Verfügung (Tab. 1).

Tab. 1 Übersicht über die 3 per os möglichen und kontinuierlich zu applizierenden PARP-Inhibitoren beim platinsensitiven Rezidiv des serösen High-grade-Ovarialkarzinomrezidivs
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PARP-Inhibitoren zeigen bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom ohne BRCA-Mutation (BRCA-Wildtyp) zwar signifikante, wenn auch etwas abgeschwächte Effektivität im Vergleich zu Patientinnen mit BRCA-Mutation. Olaparib, Niraparib und Rucaparib sind unabhängig vom BRCA-Mutationsstatus nach Ansprechen auf Platin beim platinsensitiven Rezidiv des serösen High-grade-Ovarialkarzinoms mögliche Optionen der Erhaltungstherapie.

B3) Systemtherapie beim platinsensitiven Ovarialkarzinom (platinfreies Intervall von 6 bis 12 Monaten)

Bei einem platinfreien Intervall von 6 bis 12 Monaten und wenn Kontraindikationen für andere Chemotherapien vorliegen, kann auch eine Therapie mit Trabectedin/pegyliertem liposomalem Doxorubicin durchgeführt werden.

B4) Systemische Therapie des platinrefraktären und platinresistenten Rezidivs

Beim platinrefraktären Rezidiv erfolgt die Progression während der Erstlinienchemotherapie mit Platin. Beim platinresistenten Rezidiv hat eine Patientin primär auf eine platinhaltige Chemotherapie angesprochen, entwickelt aber innerhalb von 6 Monaten nach der letzten Platingabe ein Rezidiv bzw. während einer platinhaltigen Folgetherapie des 1., 2. usw. Rezidivs eine Progression.

Spätestens ab der Diagnose eines platinresistenten/platinrefraktären Rezidivs handelt es sich um eine Therapie mit palliativem Ansatz, wobei hier die möglichst lange Erhaltung der Lebensqualität der Patientin im Vordergrund steht. Eine Kombinationschemotherapie bietet keinen Vorteil gegenüber einer Monotherapie [3].

In der AURELIA-Studie, bei der Patientinnen mit massivem Darmbefall ausgeschlossen waren, wurde die Wirksamkeit von Bevacizumab in Kombination mit Paclitaxel, PEG-liposomalem Doxorubicin sowie Topotecan gegenüber einer Monochemotherapie nachgewiesen.

B5) HIPEC-Chemotherapie

Für die HIPEC-Chemotherapie existieren bislang keine wissenschaftlich überzeugenden Daten für deren Einsatz in der klinischen Routine.

B6) Systemische Immuntherapie

Beim Ovarialkarzinom sind bislang Immuncheckpointinhibitoren gegen PD‑1 („programmed death 1“) bzw. PD-L1 („programmed death-ligand 1“) mit Remissionsraten um 10–15 % nur moderat ermutigend. Nebenwirkungen umfassen v. a. Fatigue, Anämie, Kopfschmerzen, Übelkeit, Hypothyreosen, Hyperthyreosen, Kolitis und Hypophysitis.

Derzeit sind Kombinationsstudien von PD-L1- und PD-1-Inhibitoren mit Chemotherapie bzw. Angioneogenese-Inhibitoren und PARP-Inhibitoren (z. B. DUO-O-Studie der Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Onkologie) v. a. in der Erstlinie im Gange.

C) Borderline Tumoren des Ovars

Bei Borderline-Tumoren des Ovars ist ein primäres operatives Staging und eine kompetente Aufarbeitung durch die Pathologie relevant. Hier geht es z. B. um die Unterscheidung invasiver und nichtinvasiver Implantate. Die Prognose von Borderline-Tumoren ist exzellent. Eine Chemotherapie ist selbst im Stadium III oder IV nicht indiziert.