Introduzione

L’ecografia è il principale strumento diagnostico nell’ambito della patologia nodulare tiroidea. Negli ultimi anni si sono susseguite diverse linee guida finalizzate a standardizzare la descrizione ecografica e a modulare la gestione del nodulo tiroideo sulla base delle caratteristiche ecografiche. Tra le più utilizzate a livello internazionale vi sono quelle dell’American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology/Associazione Medici Endocrinologi (AACE/ACE/AME) [1], le linee guida 2015 dell’American Thyroid Association (ATA) [2], le linee guida della European Thyroid Association (ETA) (European Thyroid Imaging Reporting and Data System) [3] e l’American College of Radiology (ACR) TIRADS [4].

L’obiettivo primario di queste linee guida è quello di identificare, sulla base delle caratteristiche ecografiche, i noduli a maggior rischio di malignità da sottoporre ad agoaspirato (FNAC) e di ridurre il numero di agoaspirazioni tiroidee non necessarie, senza tuttavia aumentare il numero di mancate diagnosi di cancro tiroideo. La definizione del rischio ecografico del nodulo è inoltre utilizzata per modulare il follow-up a breve e a lungo termine dei noduli tiroidei citologicamente o ecograficamente benigni [4].

Monitoraggio ecografico dei noduli tiroidei citologicamente benigni

Diversamente della maggior parte delle linee guida, l’ATA [2] modula il follow-up a lungo termine del nodulo a citologia benigna (NCB) sulla base delle classi di rischio ecografico. Nei NCB a rischio ecografico molto basso l’indicazione al follow-up ecografico non è routinaria e una rivalutazione ecografica è consigliata a distanza di 24 mesi. Per il NCB a rischio basso-intermedio, vi è indicazione a una rivalutazione ecografica dopo 12–24 mesi dalla prima citologia, mentre una rivalutazione ecografica a distanza di 12 mesi è suggerita per il NCB ad alto rischio ecografico. In maniera molto simile, anche se con tempistiche diverse, l’ACR-TIRADS [4] raccomanda, per un nodulo ad alto sospetto ecografico, un’ecografia a cadenza annuale per un massimo di 5 anni; per un nodulo a sospetto moderato le valutazioni ecografiche potrebbero essere eseguite a 1, 2, 3 e 5 anni; per un nodulo a sospetto intermedio le valutazioni ecografiche possono essere eseguite a 1, 3, e 5 anni. Infine, il follow-up ecografico, secondo la consensus potrebbe anche interrompersi dopo 5 anni, in assenza di modifiche dimensionali, poiché la stabilità in questo lasso di tempo, indicherebbe in modo affidabile un comportamento benigno del nodulo (Fig. 1).

Fig. 1
figure 1

Monitoraggio ecografico dei noduli tiroidei benigni. 1, Alto: High risk secondo linee guida ATA, TR5 secondo linee guida ACR TIRADS; 2, Intermedio: Intermediate/low risk secondo linee guida ATA, TR3/TR4 secondo linee guida ACR TIRADS; 3, Basso: Benign/Very low risk secondo linee guida ATA, TR2 secondo linee guida ACR TIRADS

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Rivalutazione citologica del nodulo benigno

In accordo con l’ATA [2], la rivalutazione citologica del NCB deve essere modulata sulla base della classe di rischio iniziale e sulle variazioni volumetriche e delle caratteristiche ecografiche osservate in corso di follow-up. In particolare, nei noduli inizialmente classificati ad alto rischio viene consigliato di ripetere l’esame citologico entro 12 mesi, mentre per i noduli a rischio intermedio-basso la rivalutazione citologica è indicata solo in caso di aumento volumetrico o di comparsa di caratteristiche ecografiche di sospetto. Le linee guida ETA [3] raccomandano in maniera simile di ripetere l’agoaspirato nei NCB ad alto sospetto ecografico, ma entro 3 mesi dalla prima citologia per ridurre ulteriormente la percentuale di falsi negativi. Le linea guida AACE/ACE/AME [1] raccomandano invece di ripetere l’agoaspirato nei NCB a prescindere dal rischio iniziale ma solo in caso di comparsa di caratteristiche ecografiche di sospetto, di un incremento >50% del volume, o in caso diventino sintomatici (Fig. 2).

Fig. 2
figure 2

Rivalutazione citologica dei noduli tiroidei benigni. 1, Alto: High risk secondo linee guida ATA, EU-TIRADS 5 secondo linee guida ETA, High risk secondo linee guida AACE/ACE-AME; 2, Intermedio: Intermediate/low risk secondo linee guida ATA, EU-TIRADS 4 secondo linee guida ETA, Intermediate risk secondo linee guida AACE/ACE-AME; 3, Basso: Benign/Very low risk secondo linee guida ATA, EU-TIRADS 2/3 secondo linee guida ETA, Low risk secondo linee guida AACE/ACE-AME

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Esperienza clinica

Le indicazioni sul monitoraggio dei noduli tiroidei benigni riportate nelle linee guida ATA sono state recentemente verificate in uno studio retrospettivo [5] condotto su una larga casistica di noduli tiroidei benigni sottoposti a rivalutazione ecografica e citologica.

I risultati di questo studio hanno evidenziato come le classi di rischio ecografiche siano utili per selezionare i noduli non meritevoli di una nuova valutazione citologica (valore predittivo negativo del 99,1%). La rivalutazione citologia può essere quindi evitata nei noduli a rischio basso-intermedio anche se aumentano di volume. Una rivalutazione ecografica invece è sicuramente indicata nei noduli ad alto rischio che mostrano un aumento volumetrico in corso di follow-up.

Conclusioni

Sebbene non vi sia univocità sulle indicazioni/tempistiche di follow-up nel NCB, la maggior parte delle linee guida suggerisce una rivalutazione ecografica a breve termine del nodulo ad alto rischio (generalmente entro un anno), con eventuale ripetizione di agoaspirato soprattutto in quei noduli che mostrano un incremento volumetrico. Nel nodulo a rischio basso-intermedio, considerando l’esigua percentuale di falsi negativi della citologia tiroidea, la sola rivalutazione ecografica può essere sufficiente anche in presenza di un aumento volumetrico in corso di follow-up.