Introduzione

Circa il 15–20% dei pazienti affetti da ipertensione arteriosa presenta una forma di ipertensione secondaria. L’ipertensione endocrina ne rappresenta la causa più frequente (5–15% dei casi). Diagnosticare correttamente un’ipertensione endocrina rappresenta una vera e propria sfida, dato che può costituire la modalità di presentazione di almeno 15 endocrinopatie [1], il cui trattamento chirurgico o farmacologico specifico può portare a un buon controllo della patologia o, addirittura, alla guarigione. Inoltre, mentre alcune forme si caratterizzano per segni e sintomi peculiari che possono guidare nel corretto riconoscimento, altre non presentano un quadro clinico distintivo e, pertanto, possono risultare a lungo misconosciute. La diagnosi di ipertensione endocrina dovrà essere confermata mediante opportuni esami di laboratorio e strumentali, che differiscono in base all’asse ormonale alterato. Una prima distinzione può essere fatta tra ipertensioni endocrine a eziologia surrenalica (le più frequenti) e non surrenalica (Tabella 1).

Tabella 1 Cause surrenaliche ed extrasurrenaliche di ipertensione endocrina: esami di screening e diagnostici. ARR, rapporto aldosterone/renina; \(\mathit{TC}\), tomografia computerizzata; \(\mathit{RM}\), risonanza magnetica; MIBG, metaiodobenzilguanidina; FDG, fluorodesossiglucosio; DOC, desossicorticosterone; DHEA-S, deidroepiandrosterone-solfato; ACTH, ormone adrenocorticotropo; CLU, cortisolo libero urinario; CRH, ormone di rilascio della corticotropina; OGTT, test da carico orale di glucosio; \(\mathit{GH}\), ormone della crescita; IGF-1, fattore di crescita insulino-simile 1; PTH, ormone paratiroideo; TSH, ormone tireostimolante; fT3, triiodotironina libera; fT4, tiroxina libera
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Eziologia surrenalica

L’iperaldosteronismo primario (PA) ne rappresenta la causa più comune. In base alle ultime linee guida [2] esso andrebbe sospettato in presenza di: ipertensione severa, farmaco-resistente oppure controllata da 4 o più farmaci antipertensivi, associata a incidentaloma surrenalico, ipokaliemia, fibrillazione atriale o sindrome delle apnee ostruttive; danno d’organo più severo di quanto previsto in base all’entità e alla durata dell’ipertensione; ipertensione e familiarità per ipertensione o eventi cerebrovascolari insorti in giovane età; parenti di 1° grado affetti da PA. L’ipokaliemia, quando presente (28% dei casi), può determinare poliuria, nicturia, parestesie e debolezza muscolare. Il sospetto diagnostico viene posto mediante un elevato rapporto aldosterone/renina (ARR) e successivamente confermato da un test dinamico, tra cui il più utilizzato è il test al carico salino endovenoso (Tabella 1) L’iperaldosteronismo primario può essere presente in forma sporadica o familiare [3].

La presenza di ipertensione e ipokaliemia associate a ridotti livelli di aldosterone e renina deve avanzare il sospetto di un eccesso di altri ormoni mineralcorticoidi o di una sindrome da apparente eccesso di mineralcorticoidi (Tabella 2). Nel caso dei deficit della steroidogenesi surrenalica, a guidare la diagnosi sono spesso la giovane età d’insorgenza (trattandosi di malattie congenite a ereditarietà autosomica recessiva) e i segni/sintomi di iperandrogenismo (acne, irsutismo, virilizzazione nelle femmine; pseudopubertà precoce nei maschi) o ipogonadismo ipergonadotropo a seconda del deficit enzimatico coinvolto (Tabella 2).

Tabella 2 Focus sulle cause surrenaliche di ipertensione endocrina. ACTH, ormone adrenocorticotropo; DOC, desossicorticosterone; MEN-2, Neoplasia Endocrina Multipla tipo 2
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I feocromocitomi e i paragangliomi (PPGLs, Tabella 2) rappresentano cause rare di ipertensione endocrina, con una prevalenza che aumenta in presenza di concomitante massa surrenalica (fino a un 5% degli incidentalomi surrenalici), per cui molti soggetti con questo riscontro andrebbero screenati. Oltre a ciò, un’ipertensione resistente e/o che si accompagni a una sintomatologia parossistica (cefalea, palpitazioni, ansia, sudorazione profusa, scompenso cardiaco e edema polmonare acuti) sia spontanea che provocata (anestesia generale, minzione, assunzione di antidepressivi triciclici, glucocorticoidi) deve sollevare il sospetto di PPGLs, oltre alla familiarità e alla presenza di sindromi genetiche che ne aumentano il rischio di insorgenza (Neoplasia Endocrina Multipla tipo 2, Neurofibromatosi tipo 1, Sindrome di Von Hippel Lindau) [4]. Occorre, tuttavia, ricordare che fino a un 25% dei pazienti può essere completamente asintomatico. Il sospetto viene confermato mediante il dosaggio delle metanefrine plasmatiche o urinarie (Tabella 2).

La sindrome di Cushing surrenalica causa un’ipertensione endocrina che si accompagna a un fenotipo clinico caratterizzato da obesità centripeta, assottigliamento degli arti, miopatia prossimale, facies lunare, rubeosi del volto, gibbo dorsale, striae rubrae, facile tendenza alle ecchimosi e ritardata guarigione delle ferite. All’habitus cushingoide si associano talora alterazioni del metabolismo glucidico, osseo, lipidico e disturbi psichici [1]. Il sospetto di ipercortisolismo endogeno va confermato mediante il dosaggio di cortisolo libero urinario, cortisolo salivare o con il test di Nugent [5]; l’eziologia surrenalica viene poi avvalorata da un ACTH ridotto e dalla presenza di lesioni surrenaliche all’esame strumentale (Tabella 2).

Eziologia extra-surrenalica

Anche alterazioni ormonali extrasurrenaliche possono essere causa di ipertensione (Tabella 1). Alcune forme si accompagnano a un quadro clinico peculiare, come ad esempio l’acromegalia (accrescimento eccessivo delle estremità, prognatismo, diastasi dei denti e malocclusione, ecc.). In questi casi, l’ipertensione spesso rappresenta solo una di multiple comorbidità (scompenso cardiaco, diabete tipo 2, OSAS, osteoporosi), la cui coesistenza deve far scattare un campanello d’allarme. Altre, infine, possono risultare a lungo misconosciute poiché asintomatiche (ad esempio l’iperparatiroidismo primario, spesso diagnosticato occasionalmente a seguito del riscontro di ipercalcemia o caratterizzate da sintomatologia alquanto aspecifica (ipotiroidismo e ipertiroidismo) [6].