Naturgemäß kann in einem Rückblick keine Vollständigkeit in Bezug auf Neuerungen in der Indikationsstellung oder Neuerungen in der Technologie elektrischer Rhythmusimplantate erreicht werden. Nachfolgend wird daher nur ein kleiner und notwendigerweise subjektiver Ausschnitt aktueller Trends und Entwicklungen dargestellt. Insbesondere technologische Innovationen benötigen häufig viele Jahre, bis die endgültige Bedeutung für die Therapie abgeschätzt werden kann. Und nicht alle zunächst vielversprechenden Innovationen können sich später tatsächlich gegenüber etablierten Therapien durchsetzen.

So haben etwa aktuelle Technologien wie der S‑ICD (subkutan implantierbarer Kardioverter-Defibrillator), die sondenlosen Herzschrittmacher oder die His-Bündel-Stimulation schon mehr als 10 Jahre Entwicklungszeit hinter sich und dominieren derzeit jedoch (immer noch) nicht ihre jeweiligen Einsatzgebiete. Auch die Diskussion über Indikationen zur Device-Therapie verläuft schleppend.

Indikationen zur primärprophylaktischen ICD-Therapie

Unverändert stellt der plötzliche Herztod auf dem Boden von ventrikulären Herzrhythmusstörungen eine der häufigsten Todesursachen in Industrienationen dar. In der Sekundärprävention des plötzlichen Herztodes ist die Defibrillatortherapie etablierter Standard. Die europäische Leitlinie [1] betont allerdings unter „gaps in evidence“, dass diese auf randomisierten Studien basieren, die mehr als 10 Jahre zurückliegen. Es muss deshalb kritisch hinterfragt werden, ob diese Daten auf heutige Patienten übertragbar sind.

Die Mehrzahl der Defibrillatoren in Deutschland (ca. 70 %) wird aus primärprophylaktischer Indikation implantiert [2]. Neuere Studien zeigen aber, dass insbesondere bei nichtischämischer Kardiomyopathie das Risiko eines plötzlichen Herztods in den vergangenen Jahren zumindest bei einem Teil der Patienten überschätzt wurde und der Nutzen der Defibrillatortherapie nicht so ausgeprägt ist, wie dies in der Vergangenheit angenommen wurde [3, 4]. Das Risiko eines plötzlichen Herztodes hat insbesondere bei Patienten mit Herzinsuffizienz und verminderter linksventrikulärer Ejektionsfraktion in den vergangenen Jahren abgenommen. Um diesen Zusammenhang zu evaluieren, analysierten Shen et al. [5] Daten von 40.195 Patienten mit Herzinsuffizienz und verminderter Ejektionsfraktion in 12 klinischen Studien zwischen 1995 und 2014 (Abb. 1). Mittels multivariater Regressionsanalyse untersuchten die Autoren die zeitlichen Trends des plötzlichen Herztodes in diesen Studien. Es fanden sich 3583 Fälle eines plötzlichen Todes. Insgesamt fand sich eine 44 %ige Abnahme der Rate des plötzlichen Herztodes zwischen 1995 und 2004. Die kumulative Inzidenz des plötzlichen Todes 90 Tage nach Randomisierung betrug in der frühesten Studie 2,4 % gegenüber 1 % in der aktuellsten Studie.

Abb. 1
figure 1

Plötzlicher Herztod in den Jahren 1995 bis 2014 im Rahmen von randomisierten Medikamentenstudien bei Herzinsuffizienz [27]

Full size image

ICD-Therapie bei nichtischämischer Kardiomyopathie

Die Therapieempfehlung zur primärprophylaktischen ICD-Therapie bei struktureller Herzerkrankung basiert auf den Ergebnissen mehrerer älterer randomisierter prospektiver Studien zur ICD-Therapie (SCD-HeFT [6], Definite [7]). Bei symptomatischer Herzinsuffizienz wird unter bestimmten Bedingungen eine prophylaktische ICD-Therapie eindeutig empfohlen (NYHA [New York Heart Association] II/III, LVEF [linksventrikuläre Auswurffraktion] ≤35 % nach >3 Monaten optimaler medikamentöser Therapie). Sowohl in den europäischen als auch den US-amerikanischen Leitlinien wird eine prophylaktische ICD-Implantation bei Herzinsuffizienz und reduzierter linksventrikulärer systolischer Funktion empfohlen. Dieser hohe Empfehlungsgrad wurde in der DANISH-Studie [3] überprüft. DANISH war eine multizentrische randomisierte unverblindete kontrollierte Studie, an der sich alle Zentren in Dänemark beteiligten, bei denen ICD implantiert werden. Für deutsche Verhältnisse sicherlich sehr bemerkenswert ist, dass in Dänemark ICD nur in 1 Zentrum pro 1 Mio. Einwohner implantiert werden, in Deutschland versorgt 1 Implantationszentrum im Durchschnitt (nur) etwa 100.000 Einwohner. Es wurden Patienten mit klinischer Herzinsuffizienz im Stadium II, III oder IV (falls eine kardiale Resynchronisationstherapie [CRT] geplant war) mit nichtischämischer Herzinsuffizienz (LVEF ≤35 %) und einem erhöhten Spiegel an NT-proBNP (>200 pg/ml) eingeschlossen. Primärer Endpunkt war der Tod jeglicher Ursache. Sekundäre Endpunkte waren ein plötzlicher Herztod, kardiovaskulärer Tod, überlebter plötzlicher Herztod oder anhaltende Kammertachykardien sowie Änderung in der Lebensqualität. Insgesamt wurden 1116 Patienten in 5 Zentren eingeschlossen. Obwohl der plötzliche Herztod signifikant durch den ICD gesenkt wurde (4,3 % gegenüber 8,2 %), konnte die Studie insgesamt keinen signifikanten Nutzen einer ICD-Therapie in diesem Kollektiv mit einem hohen Anteil an kardialer Resynchronisationstherapie nachweisen. Das mittlere Alter der Patienten in DANISH betrug 63 Jahre (Spanne zwischen 21 und 84 Jahren). Es fand sich eine lineare Abnahme des Nutzens der ICD-Therapie. Ein optimaler Cut-off für eine ICD-Implantation fand sich für Patienten ≤70 Jahre ([8]; Abb. 2).

Abb. 2
figure 2

Beziehung zwischen Alter und Risiko der Gesamtmortalität. Die dunkelblaue Kurve zeigt das Risiko der Gesamtmortalität in Abhängigkeit vom Alter (d. h. lediglich unter 70 Jahre zeigt sich ein Benefit durch die ICD(implantierbarer Kardioverter-Defibrillator)-Therapie [8]

Full size image

Die ICD-Therapie bei nichtischämischer Kardiomyopathie bietet keinen Überlebensvorteil jenseits des 70. Lebensjahres

Die DANISH-Studie gibt als randomisierte kontrollierte große Studie einen Beleg dafür, dass ein Überlebensvorteil durch eine ICD-Therapie bei nichtischämischer Kardiomyopathie wahrscheinlich nicht bzw. kaum besteht, obwohl das Risiko für einen plötzlichen Herztod durch die ICD-Therapie halbiert wird. Es zeigte sich eine wichtige Beziehung zwischen dem Alter der behandelten Patienten und dem Studienergebnis, die darauf hindeutet, dass jüngere Patienten doch einen Überlebensvorteil aufgrund der ICD-Therapie haben. Aus der DANISH-Studie ergibt sich insbesondere auch die Frage nach dem Stellenwert des Defibrillators bei CRT-Versorgung von nichtischämischer Kardiomyopathie. Die derzeit in Deutschland laufende RESET-CRT-Studie (clinical trials.gov NCT03494933) wird hier Auskunft geben über den Nutzen der Defibrillatortherapie als Bestandteil der CRT-Therapie.

ICD-Therapie bei Dialysepatienten

Dialysepatienten mit hochgradig eingeschränkter Nierenfunktion haben ein hohes Risiko eines plötzlichen Herztodes. Vor wenigen Monaten sind die Ergebnisse der ICD2-Studie, einer prospektiv randomisiert kontrollierten Studie bei Dialysepatienten, publiziert worden [9]. Die Studie beabsichtigte, den Nutzen und die Sicherheit einer ICD-Therapie bei 200 dialysepflichtigen Patienten mit einer linksventrikulären LVEF ≥35 % unter optimaler medikamentöser Therapie zu untersuchen. Der primäre Endpunkt war das Auftreten eines plötzlichen Herztods. Sekundäre Endpunkte waren die Gesamtmortalität und ICD-assoziierte Komplikationen. Nach Einschluss von 188 Patienten wurde die Studie auf Empfehlung des „data and safety monitoring board“ vorzeitig beendet. Das mediane Follow-up betrug 6,8 Jahre (3,8 bis 8,8 Jahre). Der plötzliche Herztod trat bei insgesamt 19 von 188 Patienten (10 %) auf, 11 von 97 in der ICD-Gruppe und 8 von 91 von der Kontrollgruppe. Insgesamt starben 99 von 188 Patienten (53 %), 52 in der ICD-Gruppe und 47 in der Kontrollgruppe. Bei den 80 Patienten, die einen ICD erhalten hatten, traten 25 ICD-assoziierte Komplikationen auf.

Die ICD-Therapie bei dialysepflichtigen Patienten mit einer LVEF ≥35 % bietet keinen bewiesenen Nutzen

Angesichts einer insgesamt sehr hohen Gesamtmortalität ist der Nutzen einer ICD-Therapie bei dialysepflichtigen Patienten mit einer LVEF ≥35 % nicht vorhanden. Damit unterstützt die Studie eine routinemäßige Implantation zur Verhinderung eines plötzlichen Herztodes bei diesen Patienten nicht. Die Ergebnisse sind so eindeutig, dass zukünftige größere Studien für dieses Patientenkollektiv unwahrscheinlich sind.

Aktuelle Aspekte neuer Technologien

Subkutaner ICD

Trotz kontinuierlicher Weiterentwicklung sind Elektrodendysfunktionen, Infektionen der transvenösen ICD-Systeme sowie Einschränkungen bei Zugangsproblemen eine zunehmende Herausforderung. Das seit 2009 in Deutschland zugelassene, rein subkutane ICD-System (Fa. Boston Scientific [Marlborough, MA, USA], S‑ICD) stellt vor diesem Hintergrund eine wichtige Weiterentwicklung der Defibrillatortherapie dar. Konkurrierende Systeme, die auf transvaskuläre Elektroden verzichten, sind in der Entwicklung und beginnenden klinischen Erprobung. Wenngleich prospektive randomisierte Studien zum S‑ICD bislang nicht vorliegen, gibt es eine zunehmende Zahl von Register- und Beobachtungsstudien, die die S‑ICD-Therapie als eine sichere und effektive Alternative zum transvenösen ICD bei geeigneten Patienten darstellen.

Der Anteil der S‑ICDs an den Implantationen lag 2017 bei etwa 5 % [2]. Der Hintergrund für den immer noch recht geringen Anteil ist vermutlich multifaktoriell, sicherlich spielen hier aber auch ökonomische Gesichtspunkte eine besondere Rolle. Mit Spannung werden die Daten der PRAETORIAN-Studie erwartet. Das Design der Studie wurde bereits vor einigen Jahren publiziert [10].

Die Frage der Schockeffektivität des S‑ICDs ist sicherlich von besonderer klinischer Relevanz. In diesem Zusammenhang wurde unlängst ein warnendes Signal publiziert. Rudic et al. [11] veröffentlichten die Ergebnisse von 25 Patienten, bei denen ein S‑ICD-Wechsel durchgeführt wurde. Die Patienten stammten aus einem Kollektiv von insgesamt 357 S-ICD-Implantationen. Fast alle Patienten wurden im Rahmen des Wechsels erneut getestet. Bei 5 der 25 Patienten konnte Kammerflimmern initial nicht erfolgreich mit dem ersten oder zweiten 65-Joule-Schock terminiert werden. Letztlich waren eine Umpositionierung des S‑ICD-Generators und/oder eine chirurgische Änderung der S‑ICD-Tasche erforderlich, um eine effektive Testung bei allen Patienten zu erreichen. Diese klinische Beobachtung unterstreicht bislang die Bedeutung einer Schocktestung von S‑ICD-Systemen auch bei Wechseloperationen.

Sondenlose Herzschrittmacher

Die Implantation von Herzschrittmachern ist in Deutschland seit Jahrzehnten etabliert und wird in Deutschland an mehr als 1100 Krankenhäusern durchgeführt [2]. Häufigste Komplikationen sind Sondendislokationen und Sondenbrüche oder Isolationsdefekte. Daher ist der Gedanke, auf Elektroden und die damit verbundenen Probleme verzichten zu können, attraktiv. Dies hat zur Entwicklung sondenloser Herzschrittmacher geführt. Diese waren bislang nur als VVI‑R(ventrikuläre Einkammer-Schrittmacher)-Systeme verfügbar und in ihrer Einsatzmöglichkeit eingeschränkt. Insbesondere Patienten mit AV-Blöcken, die etwa 45 % aller Schrittmacherindikationen ausmachen, konnten damit nicht zufriedenstellend behandelt werden. Vor Kurzem konnte aber gezeigt werden, dass es mithilfe der im Ventrikel gewonnenen Akzellerometerdaten möglich ist, Vorhofaktionen zu identifizieren [12]. Dies wurde in der kürzlich publizierten MARVEL2-Studie bestätigt [13]. Damit sollte es in Zukunft möglich sein, auch Patienten mit einem AV-Block mit einem sondenlosen Ventrikelschrittmacher zu versorgen. Kommerziell ist diese Funktion derzeit aber noch nicht verfügbar.

Insbesondere aus Sicherheitsgründen, um eine Perforation zu vermeiden, ist der Standardimplantationsort für sondenlose Herzschrittmacher das eher apikale Ventrikelseptum. Hier ist die Implantation mit einer geringen Komplikationsrate möglich. Allerdings besteht bei apikaler Stimulation auch die Möglichkeit der sog. „pacing-induced cardiomyopathy“ (PICM), die bei häufiger rechtsapikaler Stimulation in etwa 3 % pro Jahr auftritt. Daher war es naheliegend, auch alternative Implantationsorte für die Implantation sondenloser Schrittmacher zu testen. Inzwischen konnte gezeigt werden, dass die Implantation im Bereich des rechtsventrikulären Ausflusstraktes möglich ist und zu einer um 40 ms geringeren Verbreiterung des QRS-Komplexes führt [14]. Ob dies zu einer geringeren Rate an PICM führt, ist derzeit unklar.

HIS-Bündel- oder Linksbündelstimulation

Seit Beginn der Herzschrittmachertherapie gibt es den Wunsch nach einer möglichst physiologischen Form der Stimulation (Abb. 3). Dies führte von der zunächst asynchronen Kammerstimulation zur atrioventrikulären Stimulation und schließlich weiter zur epikardialen linksventrikulären Stimulation. Diese Stimulationsform kann inzwischen in vielen Kliniken mit einem hohen prozeduralen Erfolg vorgenommen werden [15]. Sie ist aus der Therapie mit elektrischen Rhythmusimplantaten nicht mehr wegzudenken und hat auch die Therapie herzinsuffizienter Patienten entscheidend verbessert. Allerdings sprechen etwa 20–25 % der Patienten nicht oder nicht gut auf die Therapie an, sodass die Suche nach einer noch physiologischeren Therapieform weitergeht. Während in den letzten Jahren der Fokus eher auf der endokardialen linksventrikulären Stimulation lag, hat sich dieser Fokus im Jahr 2019 auf den Bereich der His-Bündel- oder Linksschenkelstimulation verlagert. Auch hier liegt die erste Implantation bereits 20 Jahre zurück. Bis vor kurzer Zeit bestand das Interesse daran aber nur in sehr wenigen Zentren, auch aufgrund des geringen Implantationserfolges. Inzwischen sind hier durch neue Schleusen und Elektroden deutliche Verbesserungen erreicht worden, und der Implantationserfolg ist deutlich angestiegen [16]. Anders als die linksventrikuläre epikardiale Stimulation führt die His-Bündel-Stimulation zur fast vollständigen Normalisierung der Breite des stimulierten QRS-Komplexes. In ersten, noch kleinen Studien konnte gezeigt werden, dass diese Stimulationsform bei Patienten mit einer PICM zu einer Verbesserung der EF (Auswurffraktion) und der Belastbarkeit führt [17]. In der On-treatment-Analyse des HIS-Sync-Pilot Trials ergaben sich für die Resynchronisationstherapie mit His-Bündel-Stimulation im Trend bessere Ergebnisse als für die CRT mit epikardialer (via Koronarsinus) LV(linkes Ventrikel)-Stimulation [18]. Allerdings war die benötigte Stimulationsenergie für die HIS-CRT deutlich höher als für die biventrikuläre Stimulation.

Abb. 3
figure 3

Entwicklung von einer möglichst einfachen (oben) zu einer möglichst physiologischen Stimulation (unten). AV atrioventrikulär, LV linksventrikulär

Full size image

Bislang ist die Resynchronisation mittels His-Bündel-Stimulation nur an kleinen Patientenkollektiven untersucht und nicht in randomisierten Studien mit etablierten Stimulationsmethoden verglichen. Diese Studien müssen sicher abgewartet werden, bevor der endgültige Stellenwert der His-Bündel-Stimulation festgestellt werden kann. Derzeit sollte sie v. a. Non-Respondern der epikardialen CRT-Therapie vorbehalten bleiben. Da die His-Bündel-Stimulation zudem ein Verfahren ist, mit dem die relativ seltene (3 % pro Jahr) PICM verhindert werden kann, sollte zukünftig sicherlich auch mehr Wert auf die Vorhersage der Entwicklung einer PICM gelegt werden.

Infektionen: schwerwiegende Komplikation der Therapie mit elektrischen Implantaten

Abschätzung des Infektionsrisikos

Infektion elektrischer Device-Systeme stellen ein besonderes klinisches Problem dar. Sie sind teilweise mit einem nicht unerheblichen Anstieg der Mortalität verbunden, dies gilt insbesondere für endovaskuläre Infektionen. Bei jeder Implantation und Re-Implantation sollte kritisch abgewogen werden, ob diese überhaupt erforderlich ist. Hier spielt u. a. die Re-Evaluation einer Einschränkung der linksventrikulären Herzfunktion, aber auch die Bewertung anderer oder neuerer Risikofaktoren und/oder Erkenntnisse, man denke nur an Ionenkanalerkrankungen, eine Rolle. Aktuelle Daten zur Inzidenz von Device-assoziierten Infektionen liegen aus Dänemark vor. Olsen et al. [19] veröffentlichten kürzlich Daten des dänischen Schrittmacher- und ICD-Registers. Sie analysierten Daten von Januar 1982 bis April 2018 von 97.750 Patienten. Das Risiko für eine Infektion für die Lebenszeit eines elektrischen Devices lag bei Schrittmachern bei 1,2 %, bei ICDs bei 1,9 % und für CRT-Schrittmacher bei 2,2 % und CRT‑Defibrillatoren bei 3,4 %. Die Autoren identifizierten die Implantation komplexer elektrischer Systeme (ICD und CRT), Reoperationen, eine vorherige Device-assoziierte Infektion, das männliche Geschlecht und jüngeres Alter als signifikante Risikofaktoren für ein erhöhtes Risiko einer Device-assoziierten Infektion.

Der einfach zu bestimmende PADIT-Score [20] modelliert die Risikoeinstufung anhand von 5 unabhängigen Prädiktoren:

  • eine vorherige Prozedur/Implantation) (P),

  • Alter (A),

  • reduzierte Nierenfunktion (D),

  • reduzierter Immunstatus (I) und

  • Implantationstyp (T) (Tab. 1).

Tab. 1 PADIT-Score zur Abschätzung der Infektionswahrscheinlichkeit nach einem Aggregateingriff. (Mod. nach [20])
Full size table

Ein PADIT-Risk-Score zwischen 0 und 15 Punkten identifizierte Patienten mit niedrigem (0 bis 4 Punkte), intermediärem (5 bis 6 Punkte) und hohem (≥7 Punkte) Risiko mit Hospitalisierungs‑/Infektionsraten von 0,15, 1,4 und 3,4 %.

Antibakterielle Hülle bei Device-Implantationen

Die Einbringung von Bacitracin in die Aggregattasche hatte nicht zu einer signifikanten Reduktion der Infektionshäufigkeit geführt [21]. Auch aus diesem Grund war die lokale Antibiotikagabe bislang nicht Teil der Empfehlungen zur Infektionsprophylaxe bei implantierbaren elektrischen Aggregaten [22].

Im Jahr 2019 wurden die Ergebnisse der WRAP-IT-Studie veröffentlicht, in der die Sicherheit und Effektivität einer Antibiotika-freisetzenden (Minocyclin und Rifampicin), selbstauflösenden Schutzhülle auf die Inzidenz von elektrischen Device-Infektionen untersucht wurde [23]. Patienten, bei denen eine Revisionsoperation, Generatorersatz oder Aufrüstung des Device-Systems oder die initiale Implantation eines CRT-Defibrillatoren-Systems erfolgte, wurden zur Antibiotika-freisetzenden Schutzhülle oder keiner Schutzhülle randomisiert. Der primäre Endpunkt war eine Infektion, die zur Systemexplantation oder Revision führte, eine Langzeitantibiotikatherapie mit wiederkehrender Infektion oder ein Tod innerhalb von 12 Monaten nach der elektrischen Device-Operation. Insgesamt wurden 6983 Patienten randomisiert: 3495 erhielten den Antibiotika-freisetzenden Umschlag, 3488 Patienten waren in der Kontrollgruppe. Der primäre Endpunkt trat bei 25 Patienten in der Antibiotika-freisetzenden Schutzhülle-Gruppe auf, bei 42 Patienten in der Kontrollgruppe (12-Monats-Ereignisrate 0,7 und 1,2 %, p = 0,04). Das mittlere Follow-up betrug 21 ± 8,5 Monate. Schwerwiegende Device-assoziierte Infektionen während der Nachbeobachtungszeit traten bei 32 % in der Antibiotikaumschlagsgruppe und 51 % in der Kontrollgruppe auf. Der zusätzliche Einsatz der Antibiotika-freisetzenden Schutzhülle resultierte in einer signifikant niedrigeren Inzidenz von schwerwiegenden Device-assoziierten Infektionen im Vergleich zur etablierten Standardtherapie, sodass der Nutzen und der Einsatz des Antibiotika-freisetzenden Umschlags attraktiv erscheinen. Getrübt wird der Einsatz bislang durch die erheblichen Kosten, die bei einer „number needed to treat“ (NNT) von etwa 200 durch den breiten Einsatz entstünden.

Empfehlungen zur Vorbeugung und Therapie von Device-Infektionen

Die Bedeutung, die der Vermeidung, gelegentlich auch der Behandlung von implantatassoziierten Komplikationen zukommt, wird auch durch das kürzlich erschienene Konsensusdokument bestätigt, in dem die Empfehlungen zahlreicher Fachgesellschaften zusammengefasst sind [24]. Unabhängig von Risikomodellen und Faktoren spielen Hygienemaßnahmen bei elektrischen Device-Operationen eine besondere Rolle. Hierzu zählen: Raumluft-Klasse Ib, Bereichskleidung, eine chirurgische Händedesinfektion, Mundschutz, sterile Kittel/Handschuhe, Abdeckungen etc., Haarentfernung durch Cutter, nicht durch Klinge, eine geeignete Hautdesinfektion, eine geringe Anzahl von Personen im Eingriffsraum.

Hygienemaßnahmen spielen bei elektrischen Device-Operationen eine besondere Rolle

Auch die Erfahrung der Operateure spielt eine Rolle, so haben Operateure mit 1 bis 10 Implantation pro Jahr höhere Infektionsraten als solche mit mehr als 30 Operationen pro Jahr. Aus diesem Grund sollten gerade Austauschoperationen durch erfahrene Operateure vollzogen werden. Da temporäre Schrittmacher mit einer erhöhten Bakteriämie assoziiert sind, sollte auch in Notfallsituationen überlegt werden, direkt einen permanenten Schrittmacher zu implantieren, anstatt die Situation mit einem temporären Schrittmacher/Device zu überbrücken. Die prophylaktische Antibiotikagabe sollte mindestens 30 min vor Hautschnitt erfolgen. Wenn die Eingriffslänge mehr als 2 Halbwertszeiten des Antibiotikums übersteigt, sollte eine erneute Gabe erfolgen. Dies dürfte immer dann nötig werden, wenn die Operationszeit 2,5–3 h übersteigt. Aber auch der Einsatz des antibiotischen Umschlages wird in dem Konsensuspapier erstmals bewertet und für Hochrisikosituationen empfohlen.

Schlussfolgerung

Im Bereich der elektrischen Device-Therapie gewinnt eine individualisierte Risikostratifikation zunehmend an Bedeutung. Alleinig basierend auf einer hochgradig eingeschränkten LV-Funktion die Indikation zur ICD-Therapie zu stellen scheint zukünftig nicht mehr gerechtfertigt. Angesichts veränderter medikamentöser Therapien bei Herzinsuffizienz und modernen Resynchronisationsoptionen werden Ergebnisse von Studien wie RESET-CRT mit Spannung erwartet. Begleiterkrankungen wie eine Niereninsuffizienz müssen zukünftig bei der primärprophylaktischen ICD-Versorgung stärker berücksichtigt werden, sodass vielleicht eines Tages ähnlich einer hypertrophen Kardiomyopathie (HCM) oder einer arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie (ARVC) [25] Risikokalkulatoren helfen, das individuelle Risiko abzuschätzen. Sondenprobleme und Infektionen sind unverändert eine besondere Hürde. Ob sich rein subkutane Systeme [26], eine Para-His-Stimulation und/oder prophylaktisch eingebrachte Antibiotika-beschichtete Schutzhüllen in Zeiten einer Ressourcenverknappung durchsetzen werden, erscheint aktuell zumindest fraglich.

Fazit für die Praxis

  • Diese Übersicht zeigt aktuelle Trends und Entwicklungen in der elektrischen Device-Therapie und Risikostratifikation auf. Der Stellenwert der subkutanen Defibrillatortherapie für die Vermeidung des plötzlichen Herztodes und der His-Bündel- oder Linksschenkelstimulation als Ergänzung oder Ersatz zur klassischen Resynchronisationstherapie muss in randomisierten Studien noch festgelegt werden.

  • Infektionen stellen weiterhin eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation der Implantattherapie dar. Inzwischen ist es aber möglich, Hochrisikopatienten zu identifizieren und das Risiko mit antimikrobiellen Umschlägen weiter zu senken.