Zusammenfassung
Die Blutdrucksenkung ist eine der wichtigsten Maßnahmen, um die vaskulären Komplikationen und die Mortalität bei Patienten mit Diabetes mellitus zu senken. Rezente Studien zeigen, dass die optimalen Blutdruckzielwerte zwischen 130–140 mmHg systolisch und 80–90 mmHg diastolisch liegen dürften. Niedrigere Blutdruckzielwerte (z. B. 120/80 mmHg) können zwar das Risiko für Schlaganfall und diabetische Nephropathie weiter senken, sind aber mit einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität assoziiert. Sehr niedrige Blutdruckwerte (< 120 mmHg) sollten insbesondere bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung oder mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit unbedingt vermieden werden. Der Großteil der Patienten mit Diabetes und Hypertonie benötigt eine antihyper- tensive Kombinationstherapie, wobei ACE-Inhibitoren oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker in der First-Line-Therapie eingesetzt werden sollen.
Abstract
Blood pressure lowering is one of the most important interventions for reducing the vascular complications and mortality in patients with diabetes mellitus. Recent studies indicate that the optimal blood pressure level might be in the range between 130–140 mmHg systolic and 80‒90 mmHg diastolic. Lower blood pressure levels (e.g. 120/80 mmHg) can further reduce the risk for stroke and diabetic nephropathy, but are associated with increased cardiovascular mortality. In particular, very low blood pressure levels (< 120 mmHg) should be avoided in patients with coronary heart disease or peripheral arterial disease. Most patients with diabetes mellitus need antihypertensive combination therapies, whereby ACE-inhibitors or Angiotensin-II receptor antagonists should be first line drugs.
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Authors and Affiliations
Corresponding author
Ethics declarations
Interessenkonflikt
G. Schernthaner, H. Drexel, A. Rosenkranz, G.-H. Schernthaner und B. Watschinger geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Addendum
Am 11. September 2015 wurde die SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) Studie nach 3,3 Jahren vorzeitig abgebrochen, da die intensivierte Blutdrucksenkung mit Zielwerten von systolischen Blutdruckwerten um 120/80 mm Hg mit einer signifikanten Senkung der kardiovaskulären Ereignisse einherging (28). In der SPRINT-Studie wurden 9361 Patienten mit Hypertonie, aber ohne Diabetes, die mindestens einen der folgenden Risikofaktoren aufwiesen ‒ kardiovaskuläre Erkrankung, chronische Nierenerkrankung (eGFR < 60 ml/min), 10-Jahres-Framingham kardiovaskulärer Risikoscore von ≥ 15 % oder Alter von ≥ 75 Jahre ‒ eingeschlossen. Die Patienten wurden randomisiert entweder der Therapiegruppe mit einem Zielblutdruck von systolisch < 140 mm Hg oder < 120 mm Hg zugeteilt. Um den Zielblutdruck von < 120 mm Hg systolisch zu erreichen, wurden im Mittel 2,8 verschiedene Antihypertensiva benötigt, um den Zielblutdruck von < 140 mmHg systolisch zu erreichen, wurden im Mittel 1,8 verschiedene Antihypertensiva benötigt. Der Blutdruck zu Studienbeginn war mit 139/78 mm Hg relativ niedrig, obwohl im Mittel nur 1,8 Antihypertensiva eingesetzt wurden. Nach einem Jahr lagen die mittleren Blutdruckwerte in der intensivierten Therapiegruppe bei 121,4/68,7 mm Hg bzw. 136,2/76,3 mm Hg in der Kontrollgruppe (Differenz 13,1 mm Hg).
Der primäre Endpunkt war das erste Auftreten von Herzinfarkt, akutem Koronarsyndrom, Schlaganfall, Herzinsuffizienz oder Tod infolge einer kardiovaskulären Erkrankung. Sekundäre Zielparameter waren u. a. die Gesamtsterblichkeit, Abnahme der Nierenfunktion, Dialysepflichtigkeit, Auftreten von Demenz und Verschlechterung der kognitiven Funktion.
Neben dem primären Endpunkt (1,65 % vs. 2,19 % per Jahr; HR 0,75; 95% CI 0,64–0,89; P < 0,001) wurde auch die Gesamtmortalität (HR 0,73; 95% CI 0,60–0,90; P = 0,003) sowie die Herzinsufffizienz (HR 0,62; 0,45–0,84; p < 0,002) in der intensivierten Therapiegruppe gegenüber der Kontrollgruppe signifikant gesenkt. Die intensivierte Blutdrucksenkung führte hingegen zu keiner Risikosenkung von einem nichtfatalen Herzinfarkt, Schlaganfall oder akutem Koronarsyndrom. Erwartungsgemäß traten in der intensivierten Therapiegruppe Hypotension, Synkope, Elektrolyt-Abnormalitäten und akutes Nierenversagen häufiger auf.
Ob die Ergebnisse der SPRINT-Studie generell auch auf die Behandlung von Diabetespatienten übertragbar sind, wird aufgrund des Ausschlusses von Diabetespatienten eine langjährige Debatte auslösen.
Denkbar ist, dass niedrige Blutdruckzielwerte (< 120 mm Hg) auch bei Diabetikern mit kurzer Diabetesdauer und mäßigem kardiovaskulärem Risiko angestrebt werden sollen. Die in der SPRINT-Studie eingeschlossenen nichtdiabetischen Patienten hatten allerdings nur in 20 % eine kardiovaskuläre Erkrankung und erhielten nur in 42 % eine Statintherapie. Die in der EMPA-REC-Outcome-Studie eingeschlossenen Patienten hatten vergleichsweise in 99 % eine kardiovaskuläre Vorerkrankung und waren in 77 % mit Statinen behandelt (29). In der SPRINT-Studie (28) konnte der kombinierte renale Endpunkt bei Patienten, die bei Studienbeginn eine eGFR < 60 ml (n = 2646) aufwiesen, nicht gesenkt werden. Da die SPRINT-Studie in erster Linie eine kardiovaskuläre Studie ist, können Empfehlungen für Patienten mit CKD (Stadien 3 und 4) erst bei Vorliegen von neuen renalen Endpunktstudien gegeben werden (30). Aufgrund des nur mäßigen kardiovaskulären Risiko der in der SPRINT-Studie eingeschlossenen Patienten können diese Daten auch nicht auf Diabetespatienten mit oft komplexer Co-Morbidität übertragen werden (31). Bemerkenswert erscheint auch, dass ein signifikanter Benefit der intensivierten Therapiegruppe nur bei Patienten mit einem Ausgangsblutdruck von < 132mm Hg zu beobachten war, aber nicht bei jenen Patienten mit initialen systolischen Blutdruckwerten von 132–145 oder > 145 mm Hg (28, 31). Möglich erscheint auch, dass die günstigen Ergebnisse der SPRINT-Studie vorwiegend auf die Selektion von Patienten mit niedrigem Ausgangsblutdruck zurückzuführen sind (31). Zusammenfassend bleibt abzuwarten, ob nach Vorliegen von weiteren Ergebnissen der SPRINT-Studie, neue Empfehlungen auch für die in der SPRINT-Studie nicht eingeschlossenen Diabetespatienten möglich sind.
Literatur
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Schernthaner, G., Drexel, H., Rosenkranz, A. et al. Antihypertensive Therapie bei Diabetes mellitus. Wien Klin Wochenschr 128 (Suppl 2), 62–67 (2016). https://doi.org/10.1007/s00508-015-0924-2
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DOI: https://doi.org/10.1007/s00508-015-0924-2
Schlüsselwörter
- Diabetes mellitus
- Blutdrucksenkung
- Antihypertensive Therapie
- Herzinfarkt
- Schlaganfall
- Periphere arterielle Verschlusskrankheit
- Diabetische Nephropathie