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Offene Frakturen

Open fractures

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Zusammenfassung

Offene Frakturen gehen mit einer erhöhten Rate an Infektionen und verzögerter Frakturheilung einher, daher sind neben der Frakturstabilisierung die Infektionsprävention und das Weichteilmanagement wichtig. Antibiotika sollten so früh wie möglich, je nach Verletzung über 24–72 h, verabreicht werden. Das initiale Débridement mit Erhebung des Verletzungsausmaßes entscheidet über die weiteren Maßnahmen. Die Frakturstabilisierung richtet sich nach den allgemeinen traumatologischen Prinzipien. Einfache Verletzungsformen können primär stabilisiert und verschlossen werden. Bei erheblichen Verschmutzungen, Knochenverlust oder ausgedehnten Weichteilschäden erfolgt die temporäre Stabilisierung mit temporärem Weichteilverschluss. Die definitive Versorgung mit Weichteildeckung ist innerhalb von 72 h anzustreben, um frakturassoziierte Infektionen zu vermindern. Bei einem knöchernen Segmentdefekt existieren je nach Größe und Weichteilsituation verschiedene Verfahren zur Kontinuitätswiederherstellung.

Abstract

Open fractures are associated with a higher rate of infections and delayed fracture healing; therefore, in addition to fracture fixation, infection prevention and soft tissue management are also important. Administration of antibiotics should be carried out as early as possible and over 24–72 h depending on the injury. The initial debridement and assessment of the severity of injury determine the treatment strategy. Fracture fixation follows the general traumatological principles. Simple injury patterns can be treated by primary fixation and wound closure. With substantial contamination, loss of bone or extensive soft tissue damage, temporary fixation and temporary wound closure are carried out. The definitive treatment with soft tissue coverage should be performed within 72 h in order to reduce the risk of fracture-related infections. For osseous segmental defects, different approaches are available to restore bone continuity, depending on the size and soft tissue situation.

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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

P. Biberthaler, München

T. Gösling, Braunschweig

T. Mittlmeier, Rostock

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Sie sind im Rettungsdienst tätig. Bei einem Motorradfahrer diagnostizieren Sie klinisch eine offene Unterschenkelfraktur. Bei der Inspektion und Wundabdeckung stellen Sie eine Wunde von 3 cm ohne erheblichen Weichteilschaden fest. Welchen Grad hat die Fraktur gemäß der Gustilo-Anderson-Klassifikation?

Grad I

Grad II

Grad IIIA

Grad IIIB

Grad IIIC

Im Rahmen der primären Versorgung einer offenen Fraktur stellen Sie eine Schädigung der Aa. tibialis anterior und posterior fest. Zur Wiederherstellung der Durchblutung erfolgt eine gefäßchirurgische Rekonstruktion der A. tibialis posterior. Welchen Grad hat die Fraktur gemäß der Gustilo-Anderson-Klassifikation?

Grad I

Grad II

Grad IIIA

Grad IIIB

Grad IIIC

Die Gustilo-Anderson-Klassifikation ist mit der Infektionsrate assoziiert. Wie hoch ist die Rate bei Grad-IIIC-Frakturen?

5–10 %

10–20 %

25–50 %

50–70 %

80–90 %

Sie behandeln einen Patienten mit einer drittgradig offenen Fraktur des Oberschenkels mit grober Verschmutzung. Der Patient gibt, an eine vollständige Grundimmunisierung gegen Tetanus zu besitzen, die letzte Impfung sei aber 7 Jahre her. Was machen Sie?

Der Tetanusschutz ist ausreichend, es ist keine Auffrischungsimpfung notwendig.

Gabe von Tetanustoxoid

Subkutane Gabe von Tetanusimmunglobulin

Intramuskuläre Gabe von Tetanusimmunglobulin

Subkutane Gabe von Tetanustoxoid und Tetanusimmunglobulin

Sie behandeln einen Patienten mit einer erstgradig offenen Oberschenkelfraktur ohne wesentliche Kontamination und möchten ihm ein Antibiotikum verabreichen. Welches würde sich am ehesten eignen?

Cephalosporin der 1. oder 2. Generation

Chinolon

Carbapenem

Penicillin

Aminoglykosid

Wie lange sollte die Dauer der Antibiotikagabe bei erst- und zweitgradigen offenen Frakturen betragen?

24 h

48 h

72 h

Eine Woche

Bis zum Abschluss der Wundheilung

Sie führen die primäre operative Therapie einer drittgradig offenen Fraktur des Unterschenkels durch. Welchen operativen Schritt führen sie am ehesten aus?

Eine Kompartmentspaltung im Bereich des Oberschenkels

Ein adäquates Débridement ist die wichtigste Maßnahme zur Infektionsprävention.

Avitale Knochenfragmente sollten möglichst erhalten werden, da sie bei der Stabilisierung als Referenz für die Reposition genutzt werden können.

Es sollte vorrangig eine intramedulläre Stabilisierung erfolgen.

Eine Wunderweiterung erfolgt möglichst in Querrichtung der Extremität.

Bei einem Patienten resultiert als Folge einer offenen Fraktur im Bereich der Tibia ein traumatischer Segmentdefekt. Welches Operationsverfahren bietet sich am ehesten an?

Ein Knochenzement-Spacer kann bei Vorliegen eines Segmentdefekts als lokaler Platzhalter verwendet werden.

Spülungen mit antiseptischen Lösungen zeigen einen eindeutigen Vorteil gegenüber isotonischen Lösungen und werden jeden zweiten Tag durchgeführt.

Lokale Antibiotika führen zu keiner Reduktion der Infektionsrate und sollten daher nur systemisch verabreicht werden.

Bei Verwendung einer Unterdruckwundtherapie empfiehlt sich eine Dauer über 7 Tage.

Die primäre Amputation des Unterschenkels wäre sinnvoll.

Worauf sollte bei der Weichteildeckung einer drittgradig offenen Fraktur geachtet werden?

Die Weichteildeckung sollte erst nach Vorliegen negativer Kulturen erfolgen.

Lokale und freie Lappen zur Weichteildeckung sind zu vermeiden.

Frakturstabilisierung und Weichteildeckung sollten nicht im selben Eingriff erfolgen.

Bei der Verwendung einer Unterdruckwundtherapie ist mit einer Entwicklung von multiresistenten Keimen nicht zu rechnen.

Die Weichteildeckung sollte nach Möglichkeit innerhalb von 72 h erfolgen.

Welches operative Verfahren ist für die Behandlung eines Segmentdefekts am ehesten geeignet?

Verkürzung bei einer Defektstrecke von 5 cm

Knochentransplantation mit einem avaskulären Transplantat bei einer Defektstrecke von < 5 cm an der Tibiadiaphyse

Kallusdistraktion bei einer Defektstrecke von 1 cm an der distalen Femurepiphyse

Masquelet-Verfahren bei einem diaphysären Defekt des Femurs von < 2 cm

Kallusdistraktion mit einem internen Verfahren bei angespannter Weichteilsituation und Infekt an der distalen Tibiaepiphyse

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Omar, M., Zeckey, C., Krettek, C. et al. Offene Frakturen. Unfallchirurg 124, 651–665 (2021). https://doi.org/10.1007/s00113-021-01042-2

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