Quelle est la place de l’examen électroneuromyographique dans le diagnostic des névralgies pudendales liées à un syndrome canalaire?

Résumé

Une compression chronique du nerf pudendal dans un site d’étroitesse anatomique (syndrome canalaire) peut être à l’origine de douleurs périnéales invalidantes. Ce type d’atteinte doit être diagnostiqué de façon spécifique, car cela peut constituer une indication de neurolyse chirurgicale. Dans ce cadre, il est usuel de demander un examen électroneuromyographique (ENMG) du périnée, qui sera basé sur l’étude de l’activité électromyographique de muscles périnéaux, des réflexes sacrés et des conductions motrices du nerf pudendal. Différentes considérations physiopathologiques et techniques expliquent certaines limites de l’ENMG qu’il faut connaître. C’est ainsi que les méthodes utilisées n’évaluent pas les anomalies fonctionnelles à l’origine des douleurs, mais plutôt les altérations structurelles du nerf pudendal (démyélinisation ou perte axonale). De plus, seule l’innervation motrice directe ou réflexe est évaluée, alors que l’étude spécifique des conductions sensitives serait sans doute plus sensible à objectiver une compression nerveuse. Enfin, il n’est pas possible de distinguer l’atteinte compressive des nombreuses autres causes de lésion nerveuse pudendale (chirurgicales, obstétricales, liées à une constipation chronique…). Ainsi, l’ENMG périnéal a une sensibilité et une spécificité limitées dans le diagnostic de syndrome canalaire pudendal et ne renseigne pas directement sur le phénomène douloureux. Le diagnostic de névralgie pudendale répond en fait à des critères cliniques précis et l’ENMG ne peut que donner des arguments supplémentaires, mais non formels en faveur de ce diagnostic. L’ENMG périnéal permet surtout de faire un « état des lieux » de l’innervation périnéale en prévision d’un geste chirurgical de décompression, et pourrait éventuellement fournir certains éléments prédictifs de l’intérêt de l’intervention. En revanche, l’ENMG ne permet généralement pas de localiser précisément le site de compression et n’a, dans tous les cas, aucune utilité dans la surveillance peropératoire.

Abstract

Severe, chronic perineal pain can result from pudendal nerve entrapment syndrome. This syndrome must be specifically diagnosed because subsequent surgical decompression may provide a significant pain relief. Electroneuromyographic (ENMG) investigation is often performed as a diagnostic measure, based on needle electromyography and the examination of the sacral reflex and pudendal nerve motor latencies. The limits of ENMG methods, owing to various pathophysiological and technical considerations, must be clear. The techniques used do not assess the functional abnormalities at the origin of pain, but rather correlate to structural alterations of the pudendal nerve (demyelination and axonal loss). In addition, only direct or reflex motor innervation is investigated, whereas the specific measurement of sensory nerve conduction would be a more sensitive technique for the detection of nerve compression. Finally, ENMG cannot differentiate entrapment neuropathy from other causes of pudendal nerve lesions (stretching caused by pelvic surgery, obstetrical damage, chronic constipation, etc.). The diagnosis of pudendal neuralgia is mainly based on specific clinical features. Perineal ENMG has a limited sensitivity and specificity, does not give direct information about pain mechanisms, and can only provide additional, but not definitive, clues about the diagnosis of pudendal nerve entrapment syndrome. The value of ENMG is the objective assessment of pudendal motor innervation when surgical decompression is under consideration. Perineal ENMG can also be used to predict surgical outcome, but usually cannot localize the site of compression and is of no value in intraoperative monitoring.